BSG zur Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V

Allgemein / Beitrag vom: 27.05.2016

 

Das BSG hat mit Urteil vom 08.03.2016 (B1 KR 25/15 R) zu § 13 Abs. 3a SGB V entschieden, dass bei Nichteinhalten der Fristen von 3 bzw. 5 Wochen die Genehmigungsfiktion eintritt, so dass ein Kostenerstattungsanspruch bzw. ein Naturalleistungsanspruch bestehen.

Soweit eine Krankenkasse die Frist von 3 bzw. 5 Wochen nicht einhalten kann, hat sie unter Angabe von hinreichenden Gründen taggenau über die Verzögerung schriftlich zu informieren und falls die Verzögerung andauert, rechtzeitig ein weiteres Mal taggenau zu informieren. Damit können sich Krankenkassen nicht darauf zurückziehen, dass sie einmal informiert hätten und müssten sich nun nicht mehr um das Verfahren kümmern.

Und ganz wesentlicher Aspekt der Entscheidung ist, dass die Genehmigungsfiktion nicht nur zu einem Kostenerstattungsanspruch führt, sondern auch zum Naturalleistungsanspruch. Zur Begründung führt das BSG zutreffend aus, dass nur so mittellose Versicherte, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch realisieren können.

Noch nicht höchstrichterlich entschieden ist die Frage, ob nur Leistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen oder auch Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs (zum Beispiel: Liposuktion, Mamareduktionsplastik) von dieser Genehmigungsfiktion umfasst sind. Die bisherige obergerichtliche Rechtsprechung der Landessozialgerichte tendiert aber in diese Richtung.

Betroffenen kann also nur der Rat gegeben werden, einen Antrag auf Liposuktion bzw. Mamareduktionsplastik zu stellen. Versäumt die Krankenkasse die gesetzlichen Fristen, so tritt die oben dargestellte Genehmigungsfiktion ein.

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