Nochmals: Anspruch auf Erstattung zu Unrecht gezahlter Arzthonorare

Immer wieder sind Patienten mit ärztlichen Leistungen, die sie privat gezahlt haben, also nicht mit der gesetzlichen oder privaten Krankenkasse abgerechnet werden können, nicht zufrieden. Beispielhaft sind Liposuktion, Protonentherapie und Schönheitsoperationen zu nennen.

LintenRecht®, Allgemein / Beitrag vom: 17.12.2019

Der steinige Weg ist derjenige der Arzthaftung. Der Patient muss dann dem behandelnden Arzt einen Behandlungs- oder Aufklärungsfehler nachweisen. Gelingt ihm dies, so hat er Anspruch auf Schadensersatz und möglicherweise ein Schmerzensgeld.

 

Die Durchsetzung dieses Anspruchs ist mit erheblichen Hürden verbunden. Denn letztlich ist durch ein ärztliches Sachverständigengutachten zu klären, ob die Behandlung nicht lege artis durchgeführt worden ist. Das Ergebnis ist also relativ offen.

 

Viel einfacher ist in vielen Fällen die Durchsetzung eines Anspruchs aus ungerechtfertigter Bereicherung gegenüber dem behandelnden Arzt. Jeder Arzt, der eine ambulante Leistung erbringt, ist verpflichtet, diese nach der Gebührenordnung für Ärzte abzurechnen. Die Rechnung eines Arztes, die nicht auf die GOÄ Bezug nimmt und keine Gebührenziffern ausweist, also ein Pauschalhonorar, begründet keinen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Erst mit der Erteilung einer der GOÄ entsprechenden Rechnung wird die Vergütung fällig (§ 12 GOÄ). Vorher trifft den Patienten keine Zahlungsverpflichtung.

 

Aber auch wenn der Arzt eine Rechnung nach GOÄ erstellt, so ist diese nicht unbedingt rechtswirksam. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes - sog. Regelspanne - bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes bis zum 3,5fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ). Überschreitet eine berechnete Gebühr das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Pauschale Begründungen sind nicht ausreichend, vielmehr bedarf es einer individuellen, auf den Einzelfall bezogenen Begründung (Landesberufsgericht für Heilberufe Münster, Urteil vom 20.05.2016 – 6t A 2817/13.T -).

 

Ein Überschreiten des 3,5fachen Gebührensatzes ist nach § 2 GOÄ nur wirksam, wenn der Patient eine entsprechende Vereinbarung unterzeichnet hat. Der Arzt muss vor Leistungserbringung die Behandlung bis ins Detail festlegen, die einschlägigen Positionen des Gebührenverzeichnisses zuordnen und zum Gegenstand der Honorarvereinbarung machen.

 

In sämtlichen Konstellationen ist immer wieder festzustellen, dass Rechnungen, die Ärzte an Selbstzahler richten, nicht gem. § 12 GOÄ fällig sind. Der Patient hat dann einen Anspruch auf Herausgabe der Zahlung aufgrund ungerechtfertigter Bereicherung gem. § 812 BGB.

 

Die oben aufgezeigten Grundsätze lassen sich auf unterschiedliche Sachverhalte anwenden. So lassen sich Patienten bei lebensbedrohlicher Krebserkrankung mit einer Protonentherapie behandeln. Die Kosten hierfür werden nicht selten weder von der privaten noch von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen und pauschal mit bis zu 25.000 € abgerechnet. Entgegen der Rechnungsstellung handelt es sich aber nicht um eine teilstationäre, sondern um eine ambulante Behandlung mit der Folge, dass die behandelnden Ärzte, und nicht eine juristische Person, die Behandlung nach GOÄ abzurechnen haben. Das in Rechnung gestellte Pauschalhonorar in Höhe von über 20.000 € ist somit gem. § 12 GOÄ nicht fällig. Der Patient, der diese Rechnung bezahlt hat, hat also einen Anspruch auf Rückzahlung.

 

Ein weiterer typischer Anwendungsfall sind Liposuktionsbehandlungen. Diese Operationen werden zu 90 % ambulant durchgeführt. Nur eine Behandlung in einem Krankenhaus ist eine stationäre Behandlung. Der Arzt muss also nach GOÄ abrechnen. Nach hiesigen Erfahrungen werden entweder nur Honorarvereinbarungen getroffen, so dass die darauf beruhende Pauschalrechnung oder entsprechende Zahlungsaufforderung gem. § 12 GOÄ nicht fällig ist. Oder der Patient erhält eine Rechnung, in der die Gebührenziffer 2454 („Operative Entfernung von überstehendem Fettgewebe an einer Extremität“) dutzendfach abgerechnet wird. Aus der Leistungslegende ergibt sich, dass diese Gebührennummer auch dann zutreffend ist, wenn die Entfernung des Fettgewebes nicht konventionell-chirurgisch, sondern mittels einer Liposuktion (Fettabsaugung) erfolgt. Die Nr. 2454 GOÄ ist gemäß ihrer Leistungslegende je operierter Extremität nur einmal berechnungsfähig, wobei ein gegebenenfalls gegenüber dem Regelfall erhöhter Zeitaufwand oder eine erhöhte Schwierigkeit gemäß § 5 Absatz 2 GOÄ über den Steigerungssatz berücksichtigt werden kann. Der bis zu 20-fache Ansatz der Nr. 2454 GOÄ führt zur Implausibilität und Rechtsunwirksamkeit der Rechnung. Oder eine Rechnung ist implausibel, weil der behandelnde Arzt verschleiert pauschal abrechnet. Zwar wendet der Arzt in diesen Fällen die GOÄ an, drei unterschiedliche Operationen mit unterschiedlichen Mengen abzusaugendem Fett von 2.800 ml bis 6.000 ml führen aber zu völlig identischen Rechnungen. Auch die Einzelpositionen bis hin zu den Steigerungssätzen und den Begründungen sind identisch. Das ist implausibel (LSG NRW, Urteil vom 3.4.2018, L 11 KR 480/17).

 

Auch die von Schönheitschirurgen durchgeführten Operationen, wenn sie nicht in einem Krankenhaus durchgeführt werden, sind ambulante Behandlungen. Ein Bett in der Arztpraxis sowie eine Übernachtungsmöglichkeit führen nicht zu einer stationären Behandlung. Nicht jede Privatklinik ist ein Krankenhaus im Sinne von § 107 I SGB V. Sämtliche angebotenen Leistungen (u.a. Mammareduktionsplastik, Brustvergrößerung, Nasenkorrektur, Lidstraffung, Bauchdeckenstraffung) sind ambulante Behandlungen, die nach der GOÄ abgerechnet werden müssen. Der Patient bekommt aber in der Regel eine Pauschale in Rechnung gestellt. Die Rechnung ist somit nicht fällig. Der Arzt ist ungerechtfertigt bereichert und hat den gezahlten Betrag auf Aufforderung zu erstatten.

 

Der Patient kann geleistete Zahlungen selbst dann vom Arzt zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R -; BGH, Urteil vom 23.06.2006 - III ZR 223/05 -).

 

Der Rückzahlungsanspruch aufgrund ungerechtfertigter Bereicherung des Arztes unterliegt der dreijährigen Verjährung. Die Verjährungsfrist beginnt am Schluss des Jahres, an dem der Anspruch entstanden ist. Hat also der Arzt in 2015 eine Rechnung erstellt, die der Patient in 2016 beglichen hat, so beginnt die Verjährungsfrist am 31.12.2016. Der Rückzahlungsanspruch verjährt also am 31.12.2019.

 

 

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